Cirurgia do aparelho digestivo
ESÔFAGO
O esôfago é um tubo oco que conecta a faringe (garganta) ao estômago. Através de contrações musculares rítmicas das paredes esofágicas, denominadas movimentos peristálticos, os alimentos ingeridos chegam até estômago para serem digeridos. O esôfago possui duas faixas musculares denominadas esfíncter esofágico superior e esfíncter esofágico inferior. Quando o esôfago se encontra em repouso, esses esfíncteres se fecham para evitar que alimentos e ácido gástrico retornem do estômago para a boca. Já durante a deglutição, os esfíncteres se abrem para permitir a passagem dos alimentos até o estômago.
ACALÁSIA
A acalasia é um distúrbio no qual os movimentos peristálticos do esôfago estão comprometidos e o esfíncter esofágico inferior (EEI) não relaxa normalmente durante as deglutições. Sua causa geralmente é desconhecida, mas pode ocorrer após a exposição a determinados vírus. A doença de Chagas, uma infecção que causa a destruição de células nervosas, também pode causar acalasia. Os principais sintomas incluem dificuldade de deglutição, regurgitação de líquidos e alimentos não digeridos, dor no peito e perda de peso. O diagnóstico é baseado em exames como a manometria esofágica, endoscopia digestiva e esofagograma.O objetivo do tratamento é aliviar os sintomas através da redução na pressão do EEI. A dilatação do esfíncter com balão é realizada por endoscopia, e podem ser necessárias várias sessões. A miotomia é um procedimento cirúrgico que associa o corte das fibras musculares do esfíncter a uma fundoplicatura, para evitar o refluxo de ácido para o esôfago.
DOENÇA DO REFLUXO GÁSTROESOFÂGICO
A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) ocorre quando o ácido do estômago retorna para o tubo que conecta a boca ao estômago (esôfago). Este refluxo ácido pode irritar o revestimento do esôfago, causando sintomas. O sintoma mais comum é a queimação retroesternal (azia), com ou sem regurgitação. Se o conteúdo gástrico atingir a garganta ou pulmões, pode haver dor de garganta, rouquidão, tosse, sensação de “nó na garganta”, roncos ou chiado. Em casos de refluxo prolongado, complicações como esofagite, úlcera e estreitamentos (estenose), levam a um quadro de dor ou dificuldade de deglutição.O tratamento envolve modificações do estilo de vida, supressão ácida com medicações e cirurgia em casos selecionados. Realiza-se a cirurgia antirrefluxo (fundoplicatura laparoscopica) em pacientes que não toleram o tratamento medicamentoso, que têm um grande volume de refluxo não ácido mas que causa sintomas, ou aqueles que têm úlceras, sangramento, hérnias de grande porte ou esofagite grave.
HÉRNIA DE HIATO
A hérnia de hiato ocorre quando parte do estômago se desloca em direção ao tórax, através do diafragma (músculo que separa o tórax do abdômen). Pacientes com hérnia de hiato podem ser assintomáticos ou apresentarem sintomas de refluxo, como azia e regurgitação. Outros sintomas incluem saciedade precoce, distensão abdominal após as refeições, eructação e dificuldade de engolir. O diagnóstico pode ser realizado através do raio X contrastado com bário, ou da endoscopia digestiva alta. O tratamento depende do tipo e tamanho da hérnia, e dos sintomas apresentados pelo paciente. Inclui o uso de medicações antiácidas, mudanças na alimentação, perda de peso se houver sobrepeso, cessação do tabagismo e a correção cirúrgica da hérnia de hiato. A cirurgia é realizada preferencialmente por videolaparoscopia, e consiste em trazer o estômago novamente para o abdômen, estreitar a abertura do diafragma e confeccionar uma válvula anti-refluxo (fundoplicatura).CÂNCER DE ESÔFAGO
O câncer de esôfago é o oitavo mais frequente no mundo, e acomete duas vezes mais homens do que mulheres. Geralmente é assintomático em suas fases iniciais. A medida que o tumor cresce, surgem sintomas como dificuldade para engolir progressiva (primeiramente sólidos, pastosos e por fim líquidos), perda de peso, dor no peito, queimação, vômitos, tosse e rouquidão.O diagnóstico é feito através da endoscopia digestiva com biópsia, que identifica o tipo de tumor, de tomografia e ultrassonografia endoscópica que determinam a extensão da disseminação da lesão. O tratamento varia de acordo com o estágio da doença e as condições clínicas do paciente, e inclui quimioterapia, radioterapia e cirurgia, de forma isolada ou combinada. Na cirurgia denominada esofagectomia é retirada a porção do esôfago onde está o tumor, juntamente com parte do estômago e gânglios e, após, é realizada uma nova ligação entre o esôfago restante e o estômago.
ESTÔMAGO
O estômago é um grande órgão muscular, composto por três partes, que correspondem a cárdia, corpo e antro. A cárdia e o corpo do estômago relaxam para acomodar os alimentos, enquanto o antro se contrai ritmicamente, para misturar os alimentos com o suco gástrico, facilitando a digestão.
ÚLCERA GÁSTRICA
A parede do estômago é revestida de uma camada de muco, para protege-lo de lesões por ácido e enzimas. Se houver quebra dessa barreira, podem surgir lesões denominadas úlceras gástricas. As causas mais comuns de úlcera gástrica são infecção pela bactéria Helicobacter pylori (H. pylori) e uso de medicações anti-inflamatórias não esteroides (AINEs). O sintoma mais comum é a dor na parte superior do abdômen, em pontada ou queimação. O diagnóstico é realizado por endoscopia digestiva com biópsia para investigar se a úlcera gástrica é cancerosa e para identificar a presença da bactéria H. pylori. Este exame também pode ser utilizado para tratar complicações como hemorragias ativas. O tratamento consiste na eliminação do H. pylori (quando presente) com antibióticos, e medicamentos inibidores da produção de ácido, que são bastante eficientes na cicatrização das úlceras. A cirurgia é indicada somente nos casos de complicações, como perfuração, obstrução, hemorragias e suspeita de câncer.CÂNCER DE ESTÔMAGO
O câncer de estômago é o 3º tipo mais comum em homens e o quinto entre as mulheres no Brasil. É mais frequente após os 50 anos de idade, e sua etiologia está associada a diversos fatores, como infecção pela bactéria Helicobacter pylori, gastrite atrófica autoimune, tabagismo, pólipos gástricos e fatores genéticos. Os sintomas incluem saciedade precoce, obstrução, sangramento e perda de peso, mas tendem a ocorrer tardiamente. O diagnóstico é realizado por endoscopia digestiva com biópsia, seguido de tomografia e ultrassonografia endoscópica para estadiamento da doença. O principal tratamento é cirúrgico, combinado ou não com quimioterapia e/ou radioterapia. A cirurgia consiste na remoção do tumor juntamente com grande parte ou todo o estômago, além dos linfonodos (gânglios). Após a retirada do tumor, uma nova conexão (anastomose), é realizada entre o estômago remanescente e o intestino, ou em casos de retirada de todo o estômago, entre o esôfago e o intestino.
FÍGADO
O fígado é um grande órgão localizado do lado direito do abdome, protegido pelas costelas. É um órgão complexo, responsável por inúmeras funções metabólicas, dentre elas, produção de bile, fatores de coagulação e colesterol, além de armazenar glicose e metabolizar medicamentos.
TUMORES BENIGNOS DO FÍGADO
Os tumores benignos do fígado são lesões relativamente comuns e não costumam causar sintomas. Quando sintomáticos, podem causar dor no lado direito do abdômen, aumento do volume do fígado ou hemorragias abdominais. O diagnóstico geralmente é feito por acaso, durante exames de rotina, como a ecografia abdominal. As lesões mais comuns são os cistos hepáticos, hemangiomas, hiperplasia nodular focal e adenomas. O diagnóstico é realizado com exames de imagem, mas biópsia eventualmente pode ser necessária. O tratamento cirúrgico é necessário nos casos em que houver dor e compressão de outros órgãos pelo crescimento das lesões, ruptura e sangramento, ou se houver risco de transformação maligna.TUMORES MALIGNOS DO FÍGADO
CARCINOMA HEPATOCELULAR
O câncer hepático primário mais comum é o carcinoma hepatocelular. Aproximadamente metade dos pacientes apresentam cirrose hepática, doença grave associada ao alcoolismo ou à hepatite crônica. As principais causas da hepatite crônica são a infecção pelos vírus da hepatite B ou C. Outro fator de risco importante é a esteatose hepática não alcoólica, causada pelo excesso de gordura no fígado. Normalmente, os pacientes não tem sintomas, ou estes são inespecíficos, como perda de peso, dor abdominal e piora do estado clínico. O diagnóstico é realizado através da dosagem dos níveis de alfafetoproteína (AFP), exames de imagem e, eventualmente, biópsia hepática. Exames de triagem periódicos de AFP e ultrassonografia são recomendados para pacientes de alto risco. O tratamento depende do tamanho e numero de lesões, além da gravidade da doença hepática. Pode ser realizado através de ressecção cirúrgica, quimioembolização das lesões hepáticas ou transplante de fígado.TUMORES METASTÁTICOS DO FÍGADO
O câncer de fígado secundário ou metastático (que tem origem em outro órgão e, com a evolução da doença, atinge também o fígado) pode ocorrer em muitos tipos de câncer, especialmente os de trato gastrintestinal, mama, pulmão e pâncreas. Os primeiros sintomas costumam ser inespecíficos, como perda de peso e dor abdominal do lado direito, e muitas vezes, são a primeira manifestação do tumor primário. O diagnóstico é feito por exames de imagem, como ultrassonografia, tomografia ou ressonância magnética. O tratamento depende da extensão da doença, e pode ser realizado através de ressecção cirúrgica (quando a lesão primária é passível de ser ressecada de maneira curativa), quimioterapia ou radioterapia.
VESÍCULA BILIAR
A vesícula biliar é um pequeno órgão localizado abaixo do fígado, com a função de armazenar a bile e auxiliar na digestão de gorduras. Alguns problemas podem interferir no funcionamento da vesícula biliar como a presença de cálculos ou pólipos de vesícula.
Embora a vesícula biliar seja útil, ela não é necessária. Quando a vesícula é retirada por cirurgia (colecistectomia), a bile pode passar diretamente do fígado para o intestino delgado.
Embora a vesícula biliar seja útil, ela não é necessária. Quando a vesícula é retirada por cirurgia (colecistectomia), a bile pode passar diretamente do fígado para o intestino delgado.
COLELITÍASE
A colelitíase ocorre pela cristalização da bile dentro da vesícula biliar, formando pequenas pedras que podem obstruir a saída da bile para o intestino. As pedras na vesícula podem ser assintomáticas, ou causarem sintomas como dor do lado superior direito do abdome (cólica biliar), náuseas e vômitos, que se iniciam de forma repentina, principalmente após a ingestão de refeições ricas em gorduras.O tratamento da colelitíase pode variar dependendo dos sintomas, do tamanho das pedras e de outros fatores como idade ou outras doenças associadas. A colecistectomia consiste na retirada cirúrgica da vesícula biliar juntamente com os cálculos, por via laparoscópica (vídeo), que permite uma recuperação mais rápida do paciente e retorno precoce às suas atividades.
PÓLIPOS DE VESÍCULA BILIAR
O pólipo na vesícula caracteriza-se por um crescimento anormal de tecido da parte interna da parede da vesícula biliar, sendo na maior parte dos casos assintomático e benigno, descoberto casualmente durante exames de ultrassonografia abdominal ou durante o tratamento de outras afecções da vesícula biliar. No entanto, em alguns casos, podem surgir sintomas como náuseas, vômitos, dor abdominal do lado direito ou pele amarelada.A conduta recomendada é realização de exames periódicos de ultrassom para avaliar o crescimento e o número de pólipos de vesícula. Dependendo do tamanho dos pólipos ou do seu crescimento, será indicada a realização de uma colecistectomia videolaparoscópica, procedimento cirúrgico para remover a vesícula biliar juntamente com os pólipos.
NEOPLASIA DE VESÍCULA BILIAR
O câncer de vesícula biliar é uma doença rara e difícil de se diagnosticar precocemente, pois não apresenta sinais ou sintomas nos seus estágios iniciais. Os sintomas, quando presentes, são semelhantes aos de muitas outras doenças, como icterícia, febre e dor abdominal. Eventualmente, o câncer de vesícula biliar é diagnosticado quando a vesícula biliar é removida cirurgicamente por outros motivos. O prognóstico e as opções de tratamento dependem do estágio do tumor, da idade e do estado geral do paciente. Quando o tumor é localizado na parede da vesícula biliar, pode ser removido completamente por cirurgia. Quando o tumor é irressecável, recorrente ou metastático, podem ser realizados procedimentos cirúrgicos, endoscópicos ou percutâneos para drenagem das vias biliares, além de radio e quimioterapia.
VIAS BILIARES
As vias biliares são um conjunto de ductos que conectam o fígado à vesícula biliar e ao intestino. A bile produzida pelo fígado auxilia na digestão e facilita a absorção de gorduras e algumas vitaminas. A bile sai do fígado através dos dutos hepáticos direito e esquerdo, que se unem e formam o duto hepático comum. Uma parte da bile chega a vesícula biliar através do ducto cístico, para ser armazenada, e o restante vai diretamente ao intestino delgado pelo ducto biliar comum.
CISTOS BILIARES
Os cistos biliares são dilatações únicas ou múltiplas dos canais por onde passa a bile. Podem ser congênitos ou adquiridos. Os sintomas geralmente aparecem na infância e incluem dor abdominal, icterícia (amarelão), coceira, e eventualmente massa palpável do lado direito do abdome. Alguns pacientes não apresentam sintomas, e o diagnóstico é feito por acaso em exames de rotina. O diagnóstico é realizado por ultrassonografia, tomografia, ressonância de abdome ou colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE). O tratamento é cirúrgico e requer ressecção completa dos cistos, devido ao alto risco (20 a 30%) de desenvolver neoplasia no futuro. A escolha da técnica cirúrgica depende da localização dos cistos e consiste na ressecção da via biliar acometida, e após, uma nova ligação (anastomose) entre a via biliar e o intestino. Se houver acometimento das vias biliares dentro do fígado, pode ser necessária a ressecção desse segmento (hepatectomia) e, em alguns casos, transplante de fígado.NEOPLASIA DE VIAS BILIARES
Os tumores das vias biliares, também chamados de colangiocarcinomas, podem ocorrer tanto dentro (intra-hepáticos) como fora do fígado (extra-hepáticos). São mais comuns em pacientes com idade avançada (50-70 anos) e que apresentem outras doenças prévias, como colangite esclerosante primária, doenças do fígado causadas por parasitas e cistos de colédoco. Os pacientes podem manifestar-se com dor abdominal difusa, perda de apetite e emagrecimento. Com o passar do tempo, surgem os sinais de obstrução das vias biliares, como icterícia (amarelão), coceira pelo corpo e alterações na coloração da urina e das fezes. O diagnóstico é realizado através de exames de imagem como ultrassom, tomografia e ressonância do abdome, e em alguns casos, exames endoscópicos como colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) e ultrassom endoscópico. O tratamento depende do estágio da doença, e inclui ressecção cirúrgica e drenagem das vias biliares com colocação de próteses por CPRE ou por via percutânea (através da pele).
PÂNCREAS
O pâncreas é um órgão do sistema digestivo, localizado atrás do estômago, que conecta-se ao intestino delgado através do ducto pancreático. Seu tamanho é de aproximadamente 15 cm, e costuma ser dividido em três regiões anatômicas: cabeça, corpo e cauda. As principais funções do pâncreas são produzir o suco pancreático para auxiliar na digestão, e hormônios como a insulina e o glucagon, que regulam os níveis de glicose na corrente sanguínea.
PANCREATITE AGUDA E CRÔNICA
A inflamação do pâncreas (pancreatite) tem como principais causas os cálculos da vesícula biliar e o consumo de álcool. A pancreatite aguda se desenvolve rapidamente e se resolve em algumas semanas. No entanto, em alguns casos, a inflamação persiste e deteriora lentamente a função pancreática, levando a pancreatite crônica. Os principais sintomas são dor abdominal intensa, que pode irradiar para as costas, náuseas e vômitos. O diagnóstico é feito com a dosagem de enzimas pancreáticas no sangue e exames de imagem como a tomografia de abdome. O tratamento normalmente é realizado a nível hospitalar para controle da dor e monitorização de complicações. Pacientes com pancreatite crônica comumente necessitam de enzimas pancreáticas em cápsulas junto às refeições para auxiliar na digestão, e insulina injetável quando o pâncreas não produz este hormônio em quantidades suficientes. Eventualmente, algumas complicações necessitam de cirurgia, como a drenagem de coleções líquidas, necrose infectada ou pseudocistos pancreáticos.CÂNCER DE PÂNCREAS
Aproximadamente 95% dos tumores malignos do pâncreas são do tipo adenocarcinoma, localizados na cabeça do pâncreas. Estes tumores são mais comuns em homens, após os 55 anos, tabagistas, com história de pancreatite crônica e portadores de obesidade. Os sintomas são raros no início da doença, porém com a sua progressão podem surgir dor abdominal, perda de peso, icterícia (“amarelão”) e prurido (coceira). O diagnóstico é realizado por tomografia computadorizada, ressonância magnética e ultrassonografia endoscópica. O tratamento depende da localização do tumor e do estágio da doença, e consiste em ressecção cirúrgica e quimioterapia. Nos tumores da cabeça do pâncreas, a cirurgia realizada é gastroduodenopancreatectomia, na qual o tumor é retirado juntamente com uma porção do estômago, duodeno e da via biliar, com posteriores anastomoses (reconstruções) com alças de intestino delgado. Nos tumores do corpo e cauda do pâncreas, é realizada uma pacreatectomia corpo-caudal, associada ou não a retirada do baço.
INTESTINO DELGADO
O intestino delgado liga o estômago e o intestino grosso. A maioria dos nutrientes é absorvida através do intestino delgado. É anatomicamente dividido em três partes: duodeno, jejuno e íleo. O duodeno é a primeira porção do intestino delgado e recebe os sucos digestivos (pancreáticos e biliares) que auxiliam na digestão dos alimentos. O jejuno e o íleo formam a 2ª e 3ª porções do intestino delgado, e têm a função de absorver os nutrientes dos alimentos.
TUMORES DO INTESTINO DELGADO
Os tumores do intestino delgado podem ocorrer em qualquer segmento intestinal, no duodeno, jejuno ou íleo. Os sintomas variam de acordo com a sua localização, e podem causar distensão abdominal, dor, sangramento nas fezes, diarreia, obstrução intestinal ou vômitos. O tumor do tipo adenocarcinoma, surge geralmente no duodeno ou no jejuno proximal e causa sintomas quando ocorre progressão da doença. Em pacientes com doença de Crohn, os tumores tendem a ocorrer nas porções mais terminais do intestino (próximas ao intestino grosso). O diagnóstico é realizado por endoscopia digestiva alta, tomografia de abdome ou videocápsula endoscópica. O tratamento cirúrgico consiste na resseção do tumor e uma nova ligação (anastomose) entre as alças intestinais sadias. Se o tumor estiver localizado no duodeno, pode ser necessária a realização de uma cirurgia mais complexa, a duodenopancreatectomia, que inclui a retirada do duodeno, cabeça do pâncreas, parte final da via biliar e a vesícula biliar.
INTESTINO GROSSO
O intestino grosso é a porção final do trato digestivo. Mede aproximadamente 1,5 m, e é responsável pela secreção de muco e absorção de água das fezes, tornando-as sólidas. É composto por três segmentos: ceco, cólon e reto. O cólon corresponde a maior parte do intestino grosso, e é subdividido em quatro partes: cólon ascendente (direito), cólon transverso, cólon descendente (esquerdo) e cólon sigmoide.
DIVERTÍCULOS DE CÓLON
Os divertículos são pequenas bolsas salientes que podem se formar no revestimento do sistema digestivo. Eles são encontrados com maior frequência no intestino grosso (cólon), e em adultos após os 40 anos.A presença de divertículos é denominada diverticulose. Quando ocorre inflamação destes divertículos chamamos de diverticulite. A diverticulite pode causar dor abdominal intensa, febre, náusea e mudanças do hábito intestinal.
A diverticulite leve pode ser tratada com repouso, mudanças na dieta, antibióticos e colocação de drenos guiados por tomografia. A diverticulite grave ou recorrente pode necessitar de cirurgia. A cirurgia é indicada imediatamente se houver uma grande perfuração intestinal (peritonite), ou em pacientes graves que não obtiveram resposta com o tratamento clínico, com piora da dor e febre. A cirurgia consiste na ressecção do segmento intestinal acometido pelos divertículos, com anastomose (ligação) dos segmentos intestinais sadios ou através da realização de ostomias temporárias, até que o processo inflamatório seja resolvido.
CÂNCER COLORRETAL
O câncer de cólon é um tipo de câncer localizado no intestino grosso, e pode estar associado ou não ao câncer no reto, que é a porção final do trato digestivo.O câncer de cólon é mais comum em adultos após os 45 anos, embora possa ocorrer em qualquer idade. Geralmente tem início com pequenas lesões chamadas de pólipos, que com o passar do tempo, podem aumentar de tamanho e transformar-se em câncer. Por este motivo, são recomendados exames preventivos como a colonoscopia. Os sintomas mais comuns são o sangramento nas fezes, alterações do hábito intestinal e dor abdominal. Existem várias opções de tratamento para o câncer colorretal, dependendo do tamanho e da localização das lesões, e incluem cirurgia, quimioterapia, radioterapia e imunoterapia. A cirurgia consiste em uma ressecção ampla do tumor e de seus linfonodos (gânglios) regionais, e pode ser realizada com anastomose (ligação) dos segmentos intestinais ou através da realização de ostomias (bolsinhas) temporárias ou definitivas.
HÉRNIAS
Hérnias são definidas como protrusões do conteúdo abdominal (gordura ou intestino) através de uma área de maior fragilidade da musculatura abdominal ou da região inguinal (virilha). Os defeitos herniários podem ser congênitos ou adquiridos com o passar dos anos. As hérnias podem apresentar-se de forma assintomática ou causar desconforto, dor e abaulamento em determinada região. O tratamento cirúrgico tem por objetivo corrigir o defeito herniário, evitar complicações (como obstrução intestinal e perfuração), e prevenir que novas hérnias ocorram no local operado.
HÉRNIAS DE PAREDE ABDOMINAL
• Hérnia umbilical• Hérnia epigástrica (acima da cicatriz umbilical)
• Hérnias de Spiegel
• Hérnia incisional (local onde houve uma incisão cirúrgica prévia)
HÉRNIAS INGUINAIS
• Hérnias da virilha ou bolsa escrotal• Hérnia femoral
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